Nephrologie

Was ist Nephrologie?

Nephrologie ist die „Lehre von der Niere“, die „Nierenheilkunde“ und damit ein Teilgebiet der Inneren Medizin. Der Nephrologe beschäftigt sich mit Erkrankungen der Niere, dem Wasser- und Mineralstoffwechsel, Säure-Basen Haushalt und dem Bluthochdruck. Darüberhinaus gehören Blutreinigungsverfahren wie Dialyse (Hämodialyse, Bauchfelldialyse) und Apherese sowie die Transplantationsmedizin zu seinem Aufgabenbereich.

Der Urologe, dessen Fachgebiet sich vor Jahren von der Chirurgie abgetrennt hat, beschäftigt sich unter anderem mit Tumoren und Steinen von Niere, Harnleiter, Blase und Harnröhre sowie Erkrankungen der männlichen Geschlechtsorgane (z.B. Prostata = Vorsteherdrüse).

Die Funktion der Nieren läßt sich grob in drei Bereiche unterteilen:
1. Entgiftung
2. Ausgleich der Wasser- und Elektrolytbilanz
3. Hormonbildung

1.1 Entgiftung
Täglich fallen im Körper eine Vielzahl von Stoffwechselprodukten an, die ausgeschieden werden müssen. Neben Darm und Lunge ist die Niere Hauptausscheidungsorgan für diese Stoffwechselprodukte.
Als Maß für die Entgiftungsfunktion wird die Kreatininkonzentration im Blut gemessen. Eine genauere Methode ist die Bestimmung der Kreatinin-Clearance, wozu eine Urinsammlung erforderlich ist.
Viele chronische Nierenerkrankungen gehen auch mit einem erhöhten Verlust von Eiweiß im Urin einher, den man mit einem Urin-Teststreifen unkompliziert nachweisen kann. Die Teststreifenmethode hat allerdings auch ihre Grenzen; ärztliche Kontrollen sind ratsam.

1.2 Ausgleich von Wasser- und Elektrolytbilanz (Blutsalze)
Das offensichtlichste Produkt der Nieren ist der Urin. Neben der Ausscheidung überschüssigen Wassers ist er notwendig, um Stoffwechselprodukte in Wasser gelöst zu entgiften. Zu den Elektrolyten zählen neben Mineralien wie Natrium, Kalium und Calcium hauptsächlich Wasserstoff und Chlorid sowie eine Vielzahl von Salzen und anderen Endprodukten des Stoffwechsels.

1.3 Hormonbildung
Die Niere bildet drei Hormone. Zum einen wird Vitamin D aktiviert, das wesentlich zum Knochenstoffwechsel beiträgt. Zum anderen wird in der Niere Erythropoetin gebildet, das die Blutbildung im Knochenmark reguliert. Fehlt es, kommt es zu einer Anämie (Blutarmut). Als drittes ist das Renin zu nennen, das Einfluss auf die Blutdruckregulation nimmt. Die Hormonbildung der Niere ist meist erst in einem späteren Stadium eines Nierenschadens beeinträchtigt.

Akute, plötzliche Ereignisse können zum Versagen der Nieren führen. Zu solchen Ereignissen gehören beispielsweise:

  • Exsikkose (Flüssigkeitsmangel)
  • Schock (große Blutungen, Verletzungen, Unfälle, Herzversagen)
  • Leberversagen
  • Schwere Infektionen
  • toxische und allergische Reaktionen auf Medikamente
  • akute Entzündungen der Nieren
  • rheumatische Erkrankungen
  • Verschluss beider Harnleiter oder der Harnröhre

Das akute Nierenversagen ist häufig Begleitung schwerer Allgemeinerkrankungen. Auch in der heutigen Zeit der modernen Medizin versterben etwa 25% der Patienten, die ein akutes Nierenversagen erleiden. Oft ist eine Überbrückung des Nierenversagens durch zeitweise Dialyse erforderlich. Selten erholen die Nieren sich auch nicht mehr, so dass eine Dauerdialyse eingeleitet werden muss. Abbildung einer künstlichen Niere – der Dialysator aufgeschnitten man sieht die einzelnen Kapillaren.

Wichtig ist schnelles Handeln. Für die sichere Diagnose und richtige Therapie des akuten Nierenversagens ist häufig die Entnahme einer Gewebeprobe aus der erkrankten Niere (Nierenbiopsie) notwendig.

Eine Reihe von Erkrankungen kann zu einer chronischen, meist mehr oder weniger langsam fortschreitenden dauerhaften Schädigung der Nieren führen.

Die Ursachen für ein solches chronisches Nierenversagen mit der Notwendigkeit einer Dialysedauertherapie sind:

  • Zuckerkrankheit (36% der Dialysepatienten)
  • Bluthochdruck (29%)
  • sonstige Ursachen (18%) z.B. nicht behebbares akutes Nierenversagen
  • Glomerulonephritis (Nierenentzündung, 11%)
  • erbliche Zystennieren (3%)
  • Pyelonephritis (chronische Nierenbeckenentzündung, 1,5%)
  • Schmerzmittelmissbrauch (1,5%)

Bevor es zur Dialyse kommt, müssen alle Faktoren, die ein Fortschreiten der Nierenkrankheit begünstigen, entsprechend beeinflusst werden. Hierzu zählen vor allem:

  • strikte Blutdruckeinstellung
  • bei Zuckerkranken Normalisierung des Blutzuckers
  • Behandlung von Fettstoffwechselstörungen
  • Behandlung von Harnwegsinfekten
  • eiweißarme Diät (0,6 g Eiweiß pro kg Körpergewicht pro Tag)
  • konsequentes Meiden nierenschädigender Substanzen (z.B. Schmerzmittel, manche Antibiotika, Röntgenkontrastmittel, Nikotin)

Außerdem gehen chronische Nierenerkrankungen oft mit einem Eiweißverlust durch die Nieren einher. Dieses Eiweiß kann im Urin nachgewiesen werden und durch die Behandlung mit speziellen Medikamenten vermindert werden.

4.1 Hämodialyse
Die eigentliche “Blutwäsche”. Durch ein operativ geschaffenes großlumiges Blutgefäß (meist Verbindung einer Unterarmschlagader am Handgelenk mit einer Blutader) wird das Blut des Patienten von der Dialysemaschine durch einen Filter gepumpt und im Gegenstromprinzip an der Filtermembran von den Giftstoffen und überschüssigem Wasser gereinigt. Die Hämodialyse findet in der Regel an drei Tagen der Woche statt und dauert 4-5 Stunden.

4.2 Bauchfelldialyse
Bei der Bauchfelldialyse übernimmt das Bauchfell (Peritoneum, deshalb auch Peritonealdialyse) die Funktion des Blutreinigungsfilters. Durch die Bauchwand des Patienten wird ein Katheter in den Bauchraum gelegt. Durch diesen Katheter wird 4-5 mal pro Tag 1,5-2,5 Liter einer Elektrolytlösung aus Plastikbeuteln in den Bauch eingelassen und verbleibt dort für jeweils 4 Stunden. Während dieser Zeit diffundieren die Giftstoffe und überschüssiges Wasser in die Bauchhöhle und werden beim nächsten Beutelwechsel entfernt. Diese Dialyseform kann auch während des Nachtschlafes von einer Maschine automatisch durchgeführt werden. Tagsüber bleibt der Bauch (fast) leer und die vielen Beutelwechsel entfallen.

4.3 Transplantation
Die Transplantation einer Niere ist die effektivste Form der Nierenersatztherapie. Dabei wird das Spenderorgan eines Verstorbenen oder eines Lebendspenders in den Unterbauch verpflanzt. Die Spenderniere übernimmt alle üblichen Nierenfunktionen (also im Gegensatz zu den anderen Verfahren auch die Hormonbildung) und ermöglicht ein weitgehend unabhängiges Leben. Bei zuckerkranken Dialysepatienten, die an einem Diabetes Typ I leiden, kann zusätzlich zur Niere eine Bauchspeicheldrüse verpflanzt werden, was bei Erfolg ein Leben ohne Insulinspritze ermöglicht.

Rechtliche Grundlagen
Diese sind in dem am 01.12.97 in Kraft getretenen “Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen” (Transplantationsgesetz) zusammengefasst.

Im Gesetz werden im einzelnen geregelt:

  • Aufklärung der Bevölkerung, Erklärung zur Organspende, Spendeausweise
  • Voraussetzungen der Zulässigkeit der Organentnahme
  • Todesfeststellung
  • Achtung der Würde des Organspenders
  • Zulässigkeit der Organentnahme bei Lebendspendern
  • Zulässigkeit der Organübertragung (Transplantation)
  • Organisation (Transplantationszentren, zentrale Koordinierungsstelle, zentrale Vermittlungsstelle, Richtlinien der Bundesärztekammer)
  • Datenschutz
  • Verbot des Organhandels

5.1 Bei Verstorbenen
Voraussetzungen für jede Organspende sind die Erfüllung der rechtlichen Voraussetzungen wie z. B. die Todesfeststellung und die Zustimmung zur Organentnahme und die medizinische Eignung. Nach dem Stand der Wissenschaft ist der Mensch tot, wenn entweder sichere Todeszeichen wie Leichenstarre und Totenflecken auftreten oder aber das gesamte Gehirn abgestorben ist (Hirntod). In ersterem Falle ist lediglich eine Gewebespende (z.B. Hornhaut der Augen) möglich. Für die Entnahme durchbluteter Organe (Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse) ist ein intakter Blutkreislauf (schlagendes Herz) erforderlich. Zum Hirntod führen im wesentlichen zwei Ursachen: Verletzungen des Gehirns (Unfälle, Selbstmordversuche u.ä.) sowie Krankheiten (Hirnblutungen, Schlaganfälle, Hirntumore, Sauerstoffmangel u.a.). Der Hirntod wird von zwei Ärzten, die voneinander und vom Transplantationschirurgen unabhängig sind, festgestellt. Die Kriterien werden von der Bundesärztekammer festgelegt. Der nächste Schritt auf dem Weg zur Organspende ist das Einverständnis. Das Einverständnis (oder auch die Ablehnung) kann zu Lebzeiten mittels eines Organspendeausweises dokumentiert werden. Allerdings haben nur etwa 5% der Bevölkerung einen solchen Ausweis. Für alle anderen Fälle hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass die Angehörigen (oder enge Freunde oder ein vom Verstorbenen Beauftragter) zum mutmaßlichen Willen des Verstorbenen befragt werden (erweiterte Zustimmungslösung). Bei vorliegendem Einverständnis wird die zentrale Koordinierungsstelle (aktuell die DSO-Deutsche Stiftung Organtransplantation) informiert, die die Organentnahme gemeinsam mit den Transplantationszentren, die in diesem Falle auch Entnahmezentren sind, organisiert. Gleichzeitig beginnt die Vermittlung der Organe. Diese Vermittlung hat nach den Vorgaben des Gesetzgebers “nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit” zu erfolgen. Diese Vermittlungsstelle ist Eurotransplant in Leiden/Holland.

Kriterien für die Vermittlung sind unter anderem:

  • passende Blutgruppen (?Kompatibilität?; keine völlige Gleichheit erforderlich)
  • passende Übereinstimmung von Gewebemerkmalen des Spenders und Empfängers (?HLA?)
  • Dauer der Wartezeit
  • Alter (Kinder werden bevorzugt)

Um Organe vermitteln zu können, führen alle Transplantationszentren Wartelisten. Auf eine Niere warten deutschlandweit ca. 10.000 Patienten bei einer Transplantationsrate von ca. 2200 pro Jahr.

Weitere Informationen: Arbeitskreis Organspende

5.2 Die Lebendspende
Sie ist nur von paarigen Organen (Niere) oder Teilen unpaarer Organe (Leber, Darm) möglich. Vom Gesetzgeber sind folgende Voraussetzungen einer Lebendspende vorgesehen:

  • Volljährigkeit und Einwilligungsfähigkeit
    Einwilligung nach Aufklärung
    medizinische Eignung
    Erfolgsaussicht der Organübertragung
    fehlendes anderes Spenderorgan (eines Verstorbenen)
    der Eingriff muss durch einen Arzt erfolgen
    Empfänger können sein: Verwandte bis zweiten Grades, Ehegatten, Verlobte und andere Personen die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen (z.B. langjährige enge Freunde)
    Einverständnis des Spenders zu einer Nachbetreuung nach dem Eingriff

Votum einer Kommission, dass verbotener Organhandel weitestgehend ausgeschlossen werden kann

5.3 Zur Vorbereitung einer Nierentransplantation
sind eine Reihe von Untersuchungen und eventuell auch Behandlungen erforderlich. Sie sollen die Eignung des Transplantationskandidaten sicherstellen und optimale Voraussetzungen für die Transplantation schaffen. Da die durchschnittliche Wartezeit auf eine Niere bei über vier Jahren liegt, müssen einige Untersuchungen regelmäßig wiederholt werden. Die Transplantation selbst dauert je nach den Verhältnissen im Operationsgebiet etwa 2 bis 4 Stunden. Es wird grundsätzlich nur eine Niere transplantiert, da sie zur Aufrechterhaltung aller Nierenfunktionen völlig ausreichend ist. Die eigenen, in der Flankenregion liegenden Nieren werden bis auf wenige Ausnahmen (Infektionen, große Zystennieren) belassen. Die neue Niere wird in den Unterbauch entweder rechts oder links oberhalb der Leiste eingepflanzt. Um eine gute Durchblutung zu sichern, werden ihre Blutgefäße an die großen Blutgefäße des Beckens angeschlossen. Der Harnleiter, der den Urin transportiert, wird in die Harnblase eingepflanzt. Die anfängliche Heilungsphase bis zur Entfernung der Hautklammern dauert etwa zehn Tage, insgesamt muss mit einem Krankenhausaufenthalt von vier bis sechs Wochen gerechnet werden. In dieser Zeit sind auch die meisten Komplikationen zu beobachten: Verschlüsse der Nierengefäße durch Blutgerinnsel, Leckagen des neuen Harnleiters, Infektionen und andere Nebenwirkungen der abstoßungshemmenden Medikamente und so genannte Abstoßungskrisen. Damit die neue Niere als körperfremdes Gewebe nicht sofort wieder abgestoßen wird, muss mit Medikamenten (Immunsuppressiva) eine künstliche Abwehrschwäche erzeugt werden. Gelegentlich ist das Abwehrsystem jedoch stärker als die Medikamente, dann spricht man von einer Abstoßungskrise (Rejektion). Mit den in den letzten Jahren neu entwickelten Medikamenten lassen sich diese Abstoßungskrisen jedoch in den allermeisten Fällen gut behandeln. Trotz alledem gehen im ersten Jahr nach Transplantation 10-15% der Organe an den genannten Komplikationen verloren, manche nehmen auch nie die Funktion auf. In diesen Fällen muss mit der Dialysetherapie fortgefahren werden. Ansonsten kann mit einer Zehnjahres-Funktionsrate von ca. 50% gerechnet werden. Nach einer erfolgreichen Nierentransplantation gilt der Patient als medizinisch rehabilitiert und kann z.B. einer Erwerbstätigkeit nachgehen, Sport treiben, öffentliche Verkehrsmittel benutzen oder auch Mutter bzw. Vater werden.